Ene 24

Síndrome del Miembro Fantasma

http://blog.diagnostrum.com/2013/12/24/sindrome-del-miembro-fantasma/

Síndrome del Miembro Fantasma

Posted by  on dic 24, 2013 | 0 comments
Síndrome del Miembro Fantasma
Se denomina Síndrome del miembro fantasma al cuadro de sensaciones, dolor, picor, disestesias, sensación térmica, que sienten algunas personas en un miembro amputado, que persiste pese a no tenerlo.
Es un cuadro complejo que refieren casi dos tercios de las personas amputadas. El dolor es intenso y la sensación se hace tan insoportable que muchos de los pacientes piensen en el suicidio ante la terrible experiencia.
Su fisiopatología se basa en la persistencia de áreas cerebrales dedicadas a ese miembro que no reciben la respuesta del miembro y generan una descarga espontánea que contamina otras percepciones y se cronifica. Es decir, la patología del miembro fantasma no radica en los nervios periféricos del miembro afectado, sino en su proyección cortical.
De ahí que las medidas periféricas sobre nervios o muñones no generen la eficacia deseada (mucho menos los tratamientos quirúrgicos neurolíticos usados en el pasado). El problema depende de la plasticidad neuronal y la solución debe plantearse en esos términos.
Aunque el concepto de fantasmas sensoriales ha sido atribuido a Ambroise Paré en el siglo XVI, fue un médico norteamericano llamado Silas Weir Mitchel quien realizó la primera descripción científica rigurosa.
Weir Mitchell ejercía la medicina en el Hospital Lane, en Filadelfia, y se le considera el fundador de la Neurología americana, con más de ciento cincuenta publicaciones, muchas de ellas basadas en lo que vio en los soldados heridos de la Guerra Civil norteamericana.
Después de la batalla de Gettysburg, muchos excombatientes fueron llevados a Mitchell para su tratamiento. Aquel hospital de Filadelfia recibió tantos amputados, que los soldados le llamaban coloquialmente “Hospital del Muñón”.
Las descripciones de los pacientes tras las amputaciones no eran nuevas, sin embargo, Mitchell anotó que, de 90 amputados que había tratado, 86 habían desarrollado“fantasmas sensoriales” tras la amputación de un miembro. Describió múltiples variantes de las sensaciones complejas de los pacientes, asociadas a dolor y otras solo de percepción anómala, pero continua de la presencia del miembro, encogido, caliente, incómodo.
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Mitchell describía: “Solo un 5% de los hombres que sufrieron una amputación nunca tuvieron la sensación de que esa parte de su cuerpo estaba todavía presente. Del resto, hubo unos pocos que al cierto tiempo llegaron a olvidar el miembro perdido, mientras que el resto mantenía una sensación de su existencia que era más vívida, definida e intrusiva que la de su miembro adjunto realmente vivo”.
El interés de Mitchell por los amputados quizá dependiera de su relación con otro testigo de la guerra. Se llamaba Walt Whitman. En el invierno de 1862, en el momento más sangriento de la Guerra, Whitman viajó a Virginia en busca de su  hermano, que había sido herido en la batalla de Fredericksburg.  Pasó tres años colaborando en la asistencia de los heridos, cosiendo heridas, alimentándoles  y consolándoles o acompañándoles con la lectura de sus poesías.
Whitman comentaba cómo algunos soldados hablaban de los fantasmas de su propia carne que les perseguían  volviendo de la muerte para atormentarles. Weir Mitchell y Whitman se conocieron, entablaron amistad y mantuvieron relación durante casi toda la vida. No podemos afirmar si esta relación tuvo que ver con la descripción de los cuadros de miembro fantasma, aunque en composiciones como  “Drume taps” se describe el horror de aquellos hechos.
Pese a todo, años antes, Herman Melville escribió su gran obra, Moby-Dick. Al capitán Ahab, le faltaba una pierna, que precisamente se había comido la ballena blanca.
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En el capítulo 108, Ahab llama al carpintero del barco para que le haga una nueva pierna ortopédica y describe que todavía siente su pierna amputada “invisibly and uninterpenetratingly”. Su pierna amputada  es como un “falsario, un maniquí”. Ahab le espeta“¡Mira, pon tu pierna viva aquí en el lugar donde estaba la mía!; así, ahora, hay solo una pierna clara para el ojo, pero hay dos para el alma”. Actualmente, se enseña a la gente a recondicionar el cerebro usando un juego de espejos.
Los pacientes ponen a un lado su miembro normal y en el espejo ven el reflejo del miembro existente  como si fuera el miembro perdido, como si hubiera vuelto, entonces les pide que piensen que ordenan un movimiento a su miembro desaparecido y que ejecuten lo mismo en su miembro sano.
Nuestra paciente, Amparo, tenía 56 años cuando sufrió la amputación del brazo derecho en un accidente de tráfico. Múltiples operaciones reconstructivas después, y tras ocho años de evolución, acudió a nuestra unidad del dolor. Ya había recibido tratamiento para el dolor y su muñón había sido revisado dos veces por los cirujanos. Comenzamos tratamiento con gabapentina y amitriptilina sin obtener resultado pese a usar dosis de hasta 1800 de gabapentina y 75 de amitriptilina.
Decidimos iniciar un ciclo de anestésicos locales intravenosos que condujo a un alivio notable a partir de la séptima sesión, con 7mg kilo de lidocaína, completamos el ciclo hasta diez sesiones y mantuvimos la gabapentina a 1800 al día.
Una reaparición de síntomas nos hizo introducir la oxicodona a dosis de 20 mg cada 12h. Tres semanas después, pasamos a 40 cada 12h controlándose el cuadro y manteniéndose sin dolor desde entonces hasta la fecha, tres años después. El dolor, y sobre todo la sensación, no han desaparecido del todo, pese a la terapia de condicionamiento sensorial con espejos y la oxicodona, pero el cuadro se hizo tolerable mejorando su calidad de vida y su autoestima.

Ene 19

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN ADULTOS EN LA ARGENTINA

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=e425c3f3-51e0-4b9c-b9a8-ca6308d44fb7%40sessionmgr198&vid=1&hid=126&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#db=lth&AN=91846380

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN ADULTOS EN LA ARGENTINA. (Spanish).

Título alterno:Venous thromboembolic prophylaxis. Guidelines for adults in Argentina. (English)Idioma:Spanish
Autores:
JAVIER VÁZQUEZ,
FERNANDO1
fernando.vazquez@hospitalitaliano.org.ar
WATMAN, RICARDO2
B. VILASECA, ALICIA3
E. RODRIGUEZ, VIVIANA4
JORGE CRUCIANI, ADRIÁN5
DAVID KORIN, JORGE6
HUGO TABARES, ALDO7
M. CERESETTO, JOSÉ8
A. STINGA, CLAUDIA9
BONGIORNO, PABLO10
ANA PRINCZ, MAGDALENA11
SCHUTZ, NATALIA12
ELIANA BARADA PALMERO, CLAUDIA6
SALVADOR, RICARDO13
CANAVERI, AMANDA14
MORÓN, JORGE14
PALE, CARLOS15
SAIMOVICI, JAVIER1
J. CAPPARELLI, FEDERICO16
A. WAINSZTEIN, NÉSTOR17
Fuente:Medicina (Buenos Aires). 2013 Supplement 2, Vol. 73 Issue Supp 2, p1-23. 23p.
Tipo de documento:ArticleMaterias:THROMBOEMBOLISM — Patients
MEDICAL care
KNEE — Surgery
ARTHROSCOPY
SPINE — Surgery
THROMBOSIS
HOSPITAL carePalabras clave proporcionadas por el autor:deep vein thrombosis
prophylaxis
pulmonary embolism
thrombosis
venous thromboembolic disease
enfermedad tromboembólica venosa
profilaxis
tromboembolismo de pulmón
trombosis venosa profunda
Language of Keywords: English; Spanish

Resumen (inglés):

The venous thromboembolic disease (VTD) in adults has a high morbidity and mortality. It can be also associated to disabling chronic conditions. In spite of this, prophylaxis in healthcare assistance is still underused. In this article, the available evidence in thromboprophylaxis was analyzed to offer recommendations (1) or suggestions (2) classified according to different levels of evidence (A, B or C). Different medical scenarios and types of thromboprophylaxis were analyzed. In major orthopedic surgeries low molecular weight heparins, LMWH, inhibitors of the Xa and IIa factors are recommended (1B) to be started during hospitalization and continued for 35 days in hip replacement surgery and for 10 days in total knee replacement surgery. Knee arthroscopy and spine surgery do not require pharmacologic treatment (2B) unless the patient has other risks factors for thrombosis. In such cases, LMWH are recommended. Non-surgical patients who have at least one risk factor should receive LMWH, NFH or fondaparinux (1B) if they are to be bedridden or unable to walk for three or more days. Patients undergoing neurosurgery or with intracranial hemorrhage should receive mechanic prophylaxis (2C), and accordingly they should start LMWH or NFH 24 to 72 hours afterwards (2C). The latter two drugs are recommended for critically ill patients. Patients with low risk for VTD undergoing other type of surgeries should be prescribed with mechanical prophylaxis (2C) and encouraged to walk promptly (2C), while those with high risk should be prescribed with LMWH or NFH (1B or 2C according to bleeding risk factors). [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Resumen (español):

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en adultos posee elevada morbimortalidad y puede asociarse a complicaciones crónicas invalidantes. Sin embargo, la adherencia a estándares de cuidado no es óptima. Se analizó la evidencia disponible en tromboprofilaxis y se generaron recomendaciones (1) o sugerencias (2) con diferentes grados de evidencia (A, B o C) para diferentes escenarios y métodos de tromboprofilaxis. En cirugías ortopédicas mayores se recomienda la profilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, HBPM (1B), fondaparinux, dabigatrán y rivaroxaban (1B) que deben iniciarse durante la internación y mantenerse hasta 35 días después de la cirugía de cadera y hasta 10 días posteriores a la artroplastia de rodilla. La artroscopia de rodilla y la cirugía de columna programada no requieren profilaxis farmacológica (2B) salvo que posean factores de riesgo adicionales, en cuyo caso se recomiendan las HBPM. En pacientes con internación clínica y movilidad reducida esperable mayor a tres días, que posean factores de riesgo adicionales, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, HNF o fondaparinux (1B) hasta el alta. Aquellos pacientes neuroquirúrgicos o con HIC deberán recibir inicialmente tromboprofilaxis mecánica (2C) y dependiendo del caso, iniciar HBPM o HNF entre las 24-72 horas posteriores (2C). Estas últimas dos drogas son recomendadas para pacientes críticos. Los pacientes sometidos a cirugías no ortopédicas con bajo riesgo de ETV deberán realizar deambulación precoz (2C) y tromboprofilaxis mecánica (2C), mientras que aquellos en los que el riesgo de ETV sea elevado deberán recibir HBPM y HNF (1B o 2C según su riesgo de sangrado).

[ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Medicina (Buenos Aires) is the property of Medicina (Buenos Aires) and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder’s express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

Afiliaciones del autor:1Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
2Swiss Medical Medicina Privada
3Servicio de Hematología y Hemostasia, Clínica San Camilo
4Área de Seguridad del Paciente, Hospital Alemán
5Departamento de Medicina Interna U.A.I. Hospital Universitario
6Hematogía (Consultor), Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires
7Servicio de Medicina Vascular y Trombosis, Hospital Privado de Córdoba
8Servicio de Hematología Hospital Británico de Buenos Aires
9Servicio de Clínica Médica, Casa Hospital San Juan de Dios, Ramos Mejía
10Área de Internación del Sanatorio Los Arcos de Buenos Aires
11Internación de Clínica Médica de la Clínica del Sol
12Servicio de Clínica Médica, Hospital Universitario Austral
13Servicio de Clínica Médica, Clínica de Cuyo, Mendoza
14Servicio de Clínica Médica, Clínica Santa Isabel
15Servicio de Clínica Médica, Sanatorio Las Lomas, San Isidro
16Departamento Medicina Interna, FLENI (Instituto Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea)
17FCCP, FCCM, FAHA,
 Medicina Interna y Terapia Intensiva de
FLENIISSN:0025-7680Número de acceso:91846380

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