Tratamiento con Metotrexato en la sinovitis sintomática asociada a la artrosis de rodilla

http://reumails.blogspot.mx/2014/08/tratamiento-con-metotrexato-en-la.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+ReumailsReumatologaAlDa+(Reumails:+Reumatolog%C3%ADa+al+d%C3%ADa)

Tratamiento con Metotrexato en la sinovitis sintomática asociada a la artrosis de rodilla

A pesar de que la artrosis ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad degenerativa articular, se sabe actualmente que es un trastorno complejo, heterogéneo, de etiología multifactorial, en el cual los pacientes muestran diversos grados de inflamación asociada, siendo en algunos de ellos comparable en magnitud a la producida por la artritis reumatoide (AR). Esta inflamación puede ocurrir de manera primaria o secundaria a otros factores como los cambios biomecánicos dentro del cartílago artrósico. 
La rodilla es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas por el proceso artrósico y una de las que mayor discapacidad produce. Sin embargo, no se disponen a la fecha de tratamientos a largo plazo que hayan demostrado ser realmente seguros y eficaces a largo plazo para la artrosis en esta localización, y un número significativo de pacientes requieren finalmente la colocación de prótesis articulares. 
La inflamación y proliferación sinovial es una de las características clave de la artrosis y es un predictor de progresión de la enfermedad. Los estudios llevados a cabo con resonancia magnética en la artrosis de rodilla han demostrado que la sinovitis es altamente prevalente en esta localización y se asocia a dolor, el cual es probablemente debido a la liberación de mediadores como prostanglandinas y citoquinas a partir del tejido sinovial inflamatorio. El metotrexato es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de enfermedad inflamatorias reumáticas como la AR debido a su eficacia para controlar la sinovitis, por lo que se presenta como una alternativa terapéutica en la artrosis de rodilla sintomática. Sin embargo, a pesar de que se encuentra disponible desde hace muchos años, sólo recientemente se ha explorado esta posibilidad en 2 ensayos clínicos, con resultados realmente alentadores. 
El primero de ellos fue un ensayo abierto llevado a cabo por Wenham et al. [1], quienes incluyeron 30 pacientes con artrosis de rodilla con una puntuación de dolor en la escala visualanalógica (EVA) > 40/100, con mala respuesta a AINEs y opiodes. La dosis de metotrexato utilizada fue de 20 mg/semana y el período de estudio de 24 semanas. Las medidas de desenlace utilizadas fueron la reducción en el EVA de dolor y del derrame y grosor sinovial por ecografía. Se encontró que más del 30% de los pacientes experimentaron una reducción del EVA de dolor de 47%, mientras que 23% conseguieron más del 50% y 13% empeoraron. Sin embargo, no se encontró correlación entre los cambios ecográficos y la puntuación del dolor.
El segundo estudio de Abou-Raya et al. [2] fue más ambicioso, al tratarse de un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, incluyendo un número mayor de pacientes, 144 en total. La dosis utilizada de metotrexato fue de 25 mg/semana y el seguimiento hasta las 28 semanas. Las medidas de desenlace fueron la reducción del dolor en la EVA, la mejoría funcional medida a través de los cuestionarios Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y activities of daily living (ADL), y la sinovitis fue valorada al igual que en el estudio previo por ecografía. Encontraron una reducción clínicamente significativa en el dolor y funcionalidad física en el grupo tratado con metotrexato en relación con placebo. Igualmente se encontró una reducción de la sinovitis tanto clínica como ecográfica. La proporción de pacientes que redujeron la puntuación de dolor en la EVA en más de 20 puntos fue de 53% en el grupo tratado con metotrexato mientras, que con placebo fue solo del 24%.
A pesar del escaso número de estudios disponibles actualmente, el metotrexato se presenta como una alternativa a tener en cuenta en pacientes con artrosis de rodilla y sinovitis asociada, pudiendo mejorar de forma importante el deterioro de la calidad de vida en estos pacientes producida por el dolor y la limitación funcional.  

Referencias

2 comentarios:

  1. Dr. Sifuentes
    Con relación a su revisión y en su experiencia personal, ¿los pacientes a quienes se les trata con MTX se benefician adicionalmente del uso de otras terapias? ¿Existe sustento para usar tratamientos combinados de MTX y sisadoas? 
    Muy agradecido por sus aportes y felicitaciones por el blog, muy interesante en todos sus aspectos.
    Dr. Jesús Rosas. 
    Reumatólogo – Policlínico Nta Sra. de La Libertad – Pucallpa – Perú.

    ResponderEliminar

    Respuestas

    1. Estimado Dr. Rosas, 
      En el primer estudio no se hace referencia al uso concurrente o secuencial de condroitin sulfato o sulfato de glucosamina, en los criterios de exclusión sólo se consideraba a los pacientes que utilizaron hialuronato intra-articular en los 6 meses previos. En el segundo estudio se excluyeron además de estos pacientes, a los que habían recibido condroitin o glucosamina orales en los 90 días previos y no se usaron de forma combinada. En mi experiencia la respuesta a los denominados SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) en la artrosis de rodilla es variable y generalmente los empleo en pacientes con formas leves, no encontrando habitualmente una respuesta importante en aquellos que tienen formas más avanzadas o con sinovitis asociada, en los cuales las infiltraciones con glucocorticoides o la viscosuplementación aportan mayor mejoría, aunque transitoria. He tenido oportunidad de utilizar metotrexate en algún caso de artrosis de rodilla con sinovitis asociada con mejor respuesta, aunque no completa, pero que se puede mantener durante un tiempo mayor. Hay que recordar que aunque el metotrexate es un fármaco que utilizamos desde hace mucho tiempo para tratar patología inflamatoria articular crónica como la artritis reumatoide, el reconocimiento de la base inflamatoria de la artrosis es mucho más reciente, por lo que la experiencia con el uso de este fármaco es mucho más limitada, pero tiene un sustento fisiopatológico plausible y la evidencia disponible apoya su recomendación, sin embargo, habrá que esperar nuevos estudios, incluyendo otros con medidas de desenlace a largo plazo como el retraso del daño estructural o el requerimiento de prótesis, para poder ser incluido en futuras guías de manejo. 

      Respecto a la evidencia que se tiene con el uso de SYSADOA, a pesar de que es más voluminosa, no es tan concluyente, algunos estudios describen efectos importantes en el dolor y la funcionalidad, e incluso en la progresión estructural, mientras que otros no los encuentran o los beneficios son solo marginales. Esto ha llevado a que en algunas guías de manejo para la artrosis como la de EULAR sean incluidos en las recomendaciones, mientras que otras como las de OARSI 2014, ACR 2013 y NICE 2013 no sean considerados, de hecho la OARSI los incluye dentro de los tratamientos de “adecuación incierta para determinados fenotipos de artrosis”. A pesar de que se argumenta un efecto anti-inflamatorio de los SYSADOA, proveniente mayormente de estudios in vitro, considero que este efecto en la clínica probablemente no sea de una magnitud importante y en todo caso no han demostrado ser superior al de los AINEs tradicionales. Aunque resultaría atractivo realizar un estudio sobre la terapia combinada con metotrexato y SYSADOA en la sinovitis asociada a artrosis, no creo que la potenciación del efecto del metotrexato por estos fármacos vaya a resultar realmente importante, pero debido a que son relativamente inocuos tampoco hay contraindicación para asociarlos. 

      Le recomiendo consultar la revisión de Henrotin et al. sobre el rol actual de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis: 
      http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512214001340

Reemplazo de Cadera

http://web.b.ebscohost.com/chi/detail?sid=307e3081-a40f-4dc2-a715-ee69762b467d%40sessionmgr111&vid=0&hid=114&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1jaGktc3Bh#db=chs&AN=2010115588

Reemplazo de Cadera

(Artroplastia de cadera; cadera, artroplastia; reemplazo total de cadera; reemplazo total de cadera mínimamente invasivo; reemplazo de cadera con incisión mínima)
por: Patricia Griffin Kellicker, BSN

Definición

Un reemplazo total de cadera es una cirugía para reemplazar las articulaciones de la cadera enfermas o lesionadas. Se inserta una articulación artificial esférica para crear una nueva cadera. La articulación artificial se llama prótesis.
Un reemplazo total de cadera mínimamente invasivo también es una cirugía para reemplazar las articulaciones de la cadera enfermas o lesionadas. Esta cirugía solo requiere de una o dos incisiones y de instrumentos especiales. Las personas que pueden someterse a esta cirugía son:
  • Menores de 50 años
  • Personas con peso normal
  • Personas más sanas que aquellas que reciben una cirugía de reemplazo total de cadera tradicional
Reemplazo total de la cadera izquierda
IMAGE

      Copyright © Nucleus Medical Media, Inc.Razones para realizar el procedimiento

Esta cirugía de lleva a cabo cuando el dolor y la rigidez limitan las actividades normales. Este dolor y esta rigidez suelen deberse a la artritis . Se realiza la cirugía cuando se probaron otros tratamientos que ya no dan resultado. Estos otros tratamientos incluyen hacer reposo, medicamentos y fisioterapia.
Dentro de seis semanas, debería ser capaz de reanudar sus actividades normales ligeras. Un reemplazo de cadera suele durar entre 10 y 15 años.

Posibles complicaciones

Si está planificando someterse a un reemplazo de cadera, el médico revisará una lista de posibles complicaciones, que pueden incluir:
  • Dislocación de cadera (la complicación más frecuente): ocurre cuando la parte esférica de la prótesis se disloca de su posición normal en la cadera.
  • Infección
  • Coágulos sanguíneos
  • Inflamación o hemorragia
  • Lesiones en nervios o vasos sanguíneos cercanos
  • Problemas relacionados con la anestesia , como neumonía
  • Cadera ruidosa o “chirriante” tras la cirugía
Los factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones incluyen:
  • Afección médica preexistente, (p. ej., problemas cardíacos o pulmonares)
  • Obesidad
  • Infección (p. ej., infección del tracto urinario , gingivitis ): si padece una infección, aumenta el riesgo de que las bacterias ingresen en el torrente circulatorio e infecten la articulación
  • Problemas previos con coágulos de sangre
  • Tabaquismo
Asegúrese de analizar estos riesgos con el médico antes de la cirugía.

¿Qué esperar?

Antes del procedimiento

Su médico puede hacer lo siguiente:
  • Examen físico
  • Radiografía : un estudio que usa radiación para tomar imágenes de las estructuras internas del cuerpo
  • Análisis de sangre
  • Resonancia magnética (RM) : una prueba en la que se usa un campo magnético para tomar imágenes de las estructuras internas del cuerpo
  • Tomografía computarizada (TC) : un tipo especial de radiografía en el que se usa una computadora para tomar imágenes de las estructuras internas del cuerpo
En el tiempo previo al procedimiento:
  • Trata de bajar de peso si tiene sobrepeso. Esto disminuirá la cantidad de presión ejercida sobre la nueva articulación. Los ejercicios acuáticos pueden ser una buena opción.
  • Para aumentar la seguridad y mejorar la recuperación, realice modificaciones en su hogar:
    • Instale barras de seguridad, asientos de inodoros elevados y un banco y una manguera en la ducha. Instale barandas en las escaleras y en los escalones.
    • Retire las alfombras. Revise las prolongaciones eléctricas para asegurarse de que estén en un lugar seguro.
    • Compre un sillón estable y con un respaldo firme. Cuando esté sentado, las rodillas deben estar por debajo de la altura de las caderas.
    • Compre artículos que le faciliten las actividades de la vida diaria (p. ej., dispositivos para alcanzar objetos, dispositivos para ayudar a cambiarse).
    • Coloque los objetos en lugares donde pueda alcanzarlos con facilidad. De este modo, podrá evitar tener que inclinarse.
  • Hable con su médico acerca de sus medicamentos. Se le puede solicitar que deje de tomar algunos medicamentos durante hasta una semana antes del procedimiento, tales como:
    • Medicamentos antiinflamatorios (p. ej., aspirina )
    • Anticoagulantes, como clopidogrel (Plavix) o warfarina (Coumadin)
  • Su médico puede sugerirle que done su propia sangre para la cirugía. Es muy probable que pierda un poco de sangre y líquidos durante la cirugía. Si necesita una transfusión de sangre , el médico puede usar la sangre que usted mismo donó.
  • Si se enferma o tiene fiebre justo antes de la cirugía, infórmele a su médico de inmediato.
  • Consiga que alguien lo transporte de su casa al hospital y viceversa. También, consiga que alguien lo ayude en el hogar.
  • Si fuma, trata de fumar menos o deje de fumar .
  • Ingiera una comida liviana la noche antes de la cirugía. No ingiera ni beba nada después de la medianoche. Si tiene diabetes, consulte con el médico si necesita ajustar los medicamentos.

Anestesia

Se utilizará anestesia general . Bloqueará cualquier dolor y lo mantendrá dormido durante la cirugía. Se administra por vía intravenosa (aguja) en la mano o el brazo.

Descripción del procedimiento

Reemplazo total de cadera

El médico realizará una incisión a lo largo de la articulación. Se separarán los músculos. Se extraen el hueso dañado y el cartílago de la articulación de la cadera. El médico prepara el hueso restante para la prótesis. La nueva articulación de plástico y metal se coloca en su lugar. Según el tipo de prótesis, el médico puede utilizar cemento para huesos para fijar una o ambas partes de la cadera artificial al hueso. Finalmente, se cerrará la incisión con puntos de sutura o grapas.

Reemplazo total de cadera mínimamente invasivo

Esta cirugía puede realizarse con solo una o dos incisiones.
En ambos casos, se utilizan herramientas especiales que puedan pasar por estas pequeñas incisiones. En algunos casos, se usan radiografías para ayudar a guiar al médico.
En el caso de la cirugía de una incisión, el médico hará una incisión sobre la parte exterior de la cadera. Luego, apartará los músculos y los tendones de la zona. A continuación, se extraen el hueso dañado y el cartílago de la articulación de la cadera. El médico prepara el hueso restante para la prótesis. La nueva articulación de plástico y metal se coloca en su lugar. Según el tipo de prótesis, puede usarse cemento para huesos para fijar la cadera artificial en su lugar. Por último, se cerrará la incisión con grapas o puntos de sutura.
En una cirugía de dos incisiones, el médico hará una incisión sobre la ingle y otra sobre la nalga. Se sigue luego el procedimiento descrito anteriormente.
Colocación de prótesis
IMAGE

      Copyright © Nucleus Medical Media, Inc.

¿Cuánto durará?

  • Reemplazo total de cadera: de 1 a 1½ horas
  • Reemplazos totales de cadera mínimamente invasivos: 1 hora o más

¿Cuánto dolerá?

Sentirá dolor después de la cirugía. Se le darán analgésicos para ayudarlo a controlar el dolor.

Hospitalización promedio

Este procedimiento se realiza en un hospital. Habitualmente, la internación dura:
  • De 4 a 6 días en el caso del reemplazo total de cadera
  • De 1 a 2 días en el caso del reemplazo total de cadera mínimamente invasivo
El médico puede indicar que permanezca en el hospital por más tiempo si surge alguna complicación. En algunos casos, es posible que tenga que permanecer en una unidad de rehabilitación. La atención estará centrada en recuperar la función.

Cuidados después de la cirugía

En el hospital

Mientras se recupera en el hospital, es posible que deba hacer lo siguiente:
  • Caminar con ayuda, usando un andador , el día posterior a la cirugía.
  • Tener cuidado. Una caída puede dañar o dislocar la nueva articulación. No trate de caminar sin ayuda.
  • Tomar medicamentos para prevenir coágulos.
  • Usar botas o medias de compresión.
  • Comenzar fisioterapia para recuperar la movilidad y la fuerza.
  • Respirar hondo y toser de 10 a 20 veces por hora para reducir el riesgo de acumulación de líquido en los pulmones. El líquido puede causar neumonía .

En el hogar

Cuando regrese a casa, haga lo siguiente para ayudar a asegurar una recuperación sin problemas:
  • Mantenga limpia y seca el área de la incisión.
  • Pregunte a su médico cuándo es seguro ducharse, bañarse o tomar baños de inmersión.
  • Cuando esté sentado, colóquese una almohada en forma de V entre las piernas. Esto ayudará a mantener la cadera en la posición correcta.
  • Trabaje con un fisioterapeuta. Aprenderá a mover la cadera y a mantener una alineación correcta. También debería hablar con el médico y con el fisioterapeuta acerca de las maneras de prevenir las dislocaciones. Según la cirugía que se le haya practicado, es posible que deba evitar cruzar las piernas, flexionar las caderas a más de 90 grados y girar mucho los pies hacia dentro o hacia fuera.
  • Sólo tome los medicamentos recetados por el médico. No consuma medicamentos de venta libre sin la aprobación de su médico.
  • Informe a su odontólogo de la cirugía. Es posible que deba tomar antibióticos para algunos procedimientos odontológicos. Esto disminuirá el riesgo de que las bacterias entren en el torrente circulatorio e infecten la prótesis.
  • Mantenga un peso saludable . La obesidad puede aumentar el desgaste de la articulación nueva.
  • Evite trotar y otros deportes de alto impacto. Estas actividades también pueden incrementar el desgaste de la articulación, hacer que se desprenda y le provoque dolor.
  • Asegúrese de seguir las instrucciones del médico.

Llame a su médico

Después de salir del hospital, comuníquese con su médico si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
  • Signos·de infección, incluso fiebre y escalofríos
  • Enrojecimiento, inflamación, dolor creciente, sangrado excesivo o secreciones alrededor del área de la incisión
  • Dolor y/o inflamación en los pies, pantorrillas o piernas
  • Tos, falta de aliento, dolor en el pecho
  • Náuseas o vómitos severos
  • Dolor en la cadera que no puede controlar con los medicamentos que recibió, o que empeora
  • Adormecimiento, hormigueo o pérdida de sensibilidad en la pierna, la rodilla o en el pie
  • Dolor, ardor, urgencia o frecuencia para orinar o sangrado persistente en la orina
En caso de urgencia, llame al servicio de emergencias .

Published by EBSCO Publishing. This content is reviewed regularly and is updated when new and relevant evidence is made available. This information is neither intended nor implied to be a substitute for professional medical advice. Always seek the advice of your physician or other qualified health provider prior to starting any new treatment or with questions regarding a medical condition. 

Fuente: Consumer Health Information, EBSCO Publishing. 2012 Aug
Número de elemento:: 2010115588

A %d blogueros les gusta esto: