Tratamiento con Metotrexato en la sinovitis sintomática asociada a la artrosis de rodilla

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Tratamiento con Metotrexato en la sinovitis sintomática asociada a la artrosis de rodilla

A pesar de que la artrosis ha sido considerada tradicionalmente como una enfermedad degenerativa articular, se sabe actualmente que es un trastorno complejo, heterogéneo, de etiología multifactorial, en el cual los pacientes muestran diversos grados de inflamación asociada, siendo en algunos de ellos comparable en magnitud a la producida por la artritis reumatoide (AR). Esta inflamación puede ocurrir de manera primaria o secundaria a otros factores como los cambios biomecánicos dentro del cartílago artrósico. 
La rodilla es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas por el proceso artrósico y una de las que mayor discapacidad produce. Sin embargo, no se disponen a la fecha de tratamientos a largo plazo que hayan demostrado ser realmente seguros y eficaces a largo plazo para la artrosis en esta localización, y un número significativo de pacientes requieren finalmente la colocación de prótesis articulares. 
La inflamación y proliferación sinovial es una de las características clave de la artrosis y es un predictor de progresión de la enfermedad. Los estudios llevados a cabo con resonancia magnética en la artrosis de rodilla han demostrado que la sinovitis es altamente prevalente en esta localización y se asocia a dolor, el cual es probablemente debido a la liberación de mediadores como prostanglandinas y citoquinas a partir del tejido sinovial inflamatorio. El metotrexato es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de enfermedad inflamatorias reumáticas como la AR debido a su eficacia para controlar la sinovitis, por lo que se presenta como una alternativa terapéutica en la artrosis de rodilla sintomática. Sin embargo, a pesar de que se encuentra disponible desde hace muchos años, sólo recientemente se ha explorado esta posibilidad en 2 ensayos clínicos, con resultados realmente alentadores. 
El primero de ellos fue un ensayo abierto llevado a cabo por Wenham et al. [1], quienes incluyeron 30 pacientes con artrosis de rodilla con una puntuación de dolor en la escala visualanalógica (EVA) > 40/100, con mala respuesta a AINEs y opiodes. La dosis de metotrexato utilizada fue de 20 mg/semana y el período de estudio de 24 semanas. Las medidas de desenlace utilizadas fueron la reducción en el EVA de dolor y del derrame y grosor sinovial por ecografía. Se encontró que más del 30% de los pacientes experimentaron una reducción del EVA de dolor de 47%, mientras que 23% conseguieron más del 50% y 13% empeoraron. Sin embargo, no se encontró correlación entre los cambios ecográficos y la puntuación del dolor.
El segundo estudio de Abou-Raya et al. [2] fue más ambicioso, al tratarse de un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, incluyendo un número mayor de pacientes, 144 en total. La dosis utilizada de metotrexato fue de 25 mg/semana y el seguimiento hasta las 28 semanas. Las medidas de desenlace fueron la reducción del dolor en la EVA, la mejoría funcional medida a través de los cuestionarios Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y activities of daily living (ADL), y la sinovitis fue valorada al igual que en el estudio previo por ecografía. Encontraron una reducción clínicamente significativa en el dolor y funcionalidad física en el grupo tratado con metotrexato en relación con placebo. Igualmente se encontró una reducción de la sinovitis tanto clínica como ecográfica. La proporción de pacientes que redujeron la puntuación de dolor en la EVA en más de 20 puntos fue de 53% en el grupo tratado con metotrexato mientras, que con placebo fue solo del 24%.
A pesar del escaso número de estudios disponibles actualmente, el metotrexato se presenta como una alternativa a tener en cuenta en pacientes con artrosis de rodilla y sinovitis asociada, pudiendo mejorar de forma importante el deterioro de la calidad de vida en estos pacientes producida por el dolor y la limitación funcional.  

Referencias

2 comentarios:

  1. Dr. Sifuentes
    Con relación a su revisión y en su experiencia personal, ¿los pacientes a quienes se les trata con MTX se benefician adicionalmente del uso de otras terapias? ¿Existe sustento para usar tratamientos combinados de MTX y sisadoas? 
    Muy agradecido por sus aportes y felicitaciones por el blog, muy interesante en todos sus aspectos.
    Dr. Jesús Rosas. 
    Reumatólogo – Policlínico Nta Sra. de La Libertad – Pucallpa – Perú.

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    Respuestas

    1. Estimado Dr. Rosas, 
      En el primer estudio no se hace referencia al uso concurrente o secuencial de condroitin sulfato o sulfato de glucosamina, en los criterios de exclusión sólo se consideraba a los pacientes que utilizaron hialuronato intra-articular en los 6 meses previos. En el segundo estudio se excluyeron además de estos pacientes, a los que habían recibido condroitin o glucosamina orales en los 90 días previos y no se usaron de forma combinada. En mi experiencia la respuesta a los denominados SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) en la artrosis de rodilla es variable y generalmente los empleo en pacientes con formas leves, no encontrando habitualmente una respuesta importante en aquellos que tienen formas más avanzadas o con sinovitis asociada, en los cuales las infiltraciones con glucocorticoides o la viscosuplementación aportan mayor mejoría, aunque transitoria. He tenido oportunidad de utilizar metotrexate en algún caso de artrosis de rodilla con sinovitis asociada con mejor respuesta, aunque no completa, pero que se puede mantener durante un tiempo mayor. Hay que recordar que aunque el metotrexate es un fármaco que utilizamos desde hace mucho tiempo para tratar patología inflamatoria articular crónica como la artritis reumatoide, el reconocimiento de la base inflamatoria de la artrosis es mucho más reciente, por lo que la experiencia con el uso de este fármaco es mucho más limitada, pero tiene un sustento fisiopatológico plausible y la evidencia disponible apoya su recomendación, sin embargo, habrá que esperar nuevos estudios, incluyendo otros con medidas de desenlace a largo plazo como el retraso del daño estructural o el requerimiento de prótesis, para poder ser incluido en futuras guías de manejo. 

      Respecto a la evidencia que se tiene con el uso de SYSADOA, a pesar de que es más voluminosa, no es tan concluyente, algunos estudios describen efectos importantes en el dolor y la funcionalidad, e incluso en la progresión estructural, mientras que otros no los encuentran o los beneficios son solo marginales. Esto ha llevado a que en algunas guías de manejo para la artrosis como la de EULAR sean incluidos en las recomendaciones, mientras que otras como las de OARSI 2014, ACR 2013 y NICE 2013 no sean considerados, de hecho la OARSI los incluye dentro de los tratamientos de “adecuación incierta para determinados fenotipos de artrosis”. A pesar de que se argumenta un efecto anti-inflamatorio de los SYSADOA, proveniente mayormente de estudios in vitro, considero que este efecto en la clínica probablemente no sea de una magnitud importante y en todo caso no han demostrado ser superior al de los AINEs tradicionales. Aunque resultaría atractivo realizar un estudio sobre la terapia combinada con metotrexato y SYSADOA en la sinovitis asociada a artrosis, no creo que la potenciación del efecto del metotrexato por estos fármacos vaya a resultar realmente importante, pero debido a que son relativamente inocuos tampoco hay contraindicación para asociarlos. 

      Le recomiendo consultar la revisión de Henrotin et al. sobre el rol actual de los SYSADOA en el tratamiento de la artrosis: 
      http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512214001340

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